ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

на участие в исследовании на тему «Пупок как первый рубец организма: исследование взаимосвязи состояния пупочной области с хронической тревожностью и психосоматическим состоянием человека»

Настоящим я даю свое свободное, информированное, осознанное и добровольное согласие Обществу с ограниченной ответственностью "МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕЙРОУНИВЕРСИТЕТ ИМ. Д.Р. ЯГУДИНА" ИНН 9723234470, ОГРН 1247700479730 (далее - «Оператор»), с местом нахождения по адресу: 109382, РОССИЯ, Г.МОСКВА, ВН.ТЕР.Г. МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ ЛЮБЛИНО, УЛ СОВХОЗНАЯ, Д. 8Б, ПОМЕЩ. 7Н, на участие в исследовании на тему «Пупок как первый рубец организма: исследование взаимосвязи состояния пупочной области с хронической тревожностью и психосоматическим состоянием человека», проводимом ООО «Международный НейроУниверситет им. Д.Р. Ягудина» (ИНН 9723234470, ОГРН 1247700479730).
Мне понятны цели, порядок и этапы проведения исследования. Я уведомлен(а), что методика не является медицинской услугой и не заменяет лечения, назначенного врачом. В ходе исследования применяются психологические, ассоциативные и визуализационные техники, не имеющие статуса медицинских методов. Участие осуществляется добровольно и безвозмездно (без каких-либо оплат).
1. Цель и суть исследования
           Целью исследования является изучение взаимосвязи состояния пупочной области с хронической тревожностью и психосоматическим состоянием человека
           Этапы исследования:
1. Первичные измерения:
- анкетирование общего состояния (тесты);
- субъективная оценка состояния участников;
- визуальная оценка области пупка.
2. Проведение 3х индивидуальных сессий Нейродинамического восстановления (НДВ).
3. Повторные измерения с применением вышеуказанных способов.
Основные процедуры, длительность: Исследование проводится ступенчато.
Каждый исследуемый проходит 3 сессии НДВ (1 раз в неделю);
Тест PSS-10 (Шкала Коэна) – до 1-й сессии, сразу после 3-й сессии и через 2 недели;
Фото фиксация пупка – до трёх сессий НДВ и после.
 
2. Противопоказания и риски
Настоящим подтверждаю, что я:
✓   достиг(ла) совершеннолетнего возраста;
✓   не состою/не состоял(а) на учете у психиатра;
✓   не принимаю психотропных лекарства/вещества, а также нейролептики (антипсихотики), антиконвульсанты (нормалитики, противосудорожные), транквилизаторы и т.п. препараты; 
✓   не переносил(а) операций на мозг/сердце;
✓   не имею подтвержденного диагноза "Эпилепсия" и не состою на учете в медицинском учреждении по данному заболеванию;
✓   на момент проведения исследования не имею действующих медицинских отводов, установленных клиническим врачом, реабилитация (если таковая была необходима по рекомендации клинического врача) завершена.
Я предупрежден(а) об имеющихся противопоказаниях для проведения указанного исследования:
●   недавно перенесённые инсульт, инфаркт, сердечная недостаточность;
●   эпилепсия, разовые случаи припадков, потери сознания;
●   психиатрические заболевания (в т.ч. шизофрения, БАР, клиническая депрессия, психопатия);
●   биполярное расстройство;
●   маниакально-депрессивный психоз, функциональный психоз;
●   задержка психического и умственного развития, слабоумие;
●   расстройство памяти или сознания
●   паранойя, галлюцинации, бред;
●   болезни Альцгеймера и Паркинсона;
●   органические поражения головного мозга;
●   онкология;
●   сахарный диабет 2 типа;
●   беременность, период грудного вскармливания;
●   ранний и поздний послеоперационный период.
Подтверждаю, что указанных заболеваний /диагнозов у меня нет и никогда не было, схожей симптоматики не отмечается /и ранее не отмечалось.

Я предупрежден(а) об имеющихся временных противопоказаниях для проведения исследования:
●   инфекционные или хронические заболевания в стадии обострения;
●   приём на постоянной основе мощных лекарственных препаратов: транквилизаторов, нейролептиков
●   алкогольное или наркотическое опьянение;
●   повышенная температура тела;
●   расстройства пищеварения (тошнота, рвота, диарея).

Мне известно, что исследование может сопровождаться субъективным дискомфортом (эмоциональное напряжение, усталость, активация воспоминаний, абреакции). Я обязуюсь уведомить специалиста при изменении самочувствия.
3. Отказ от претензий
Я подтверждаю, что участие является добровольным и я не имею и не буду иметь имущественных или иных претензий к организаторам исследования. Ответственность за моё физическое и психическое здоровье лежит на мне самом, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ.
4. Порядок использования данных исследования
Я понимаю и подтверждаю, что данные, полученные в ходе исследования (включая показатели работы мозга и мышечной активности), используются исключительно в целях научного анализа. Данные не являются медицинским диагнозом и не могут использоваться в целях диагностики или лечения.
5. Заключительные положения
Настоящее согласие составлено и подписано добровольно. Мне разъяснено право отказаться от участия в исследовании в любой момент. Подписывая данный документ, я подтверждаю полное понимание его содержания.
6. Контактная информация
Если у вас возникнут какие-либо вопросы или пожелания касательно исследования, пожалуйста, свяжитесь с нами по следующим каналам:

- Ответственный исследователь: Касымбекова Э.Р., привлеченный эксперт ООО «Международный НейроУниверситет им. Д.Р. Ягудина»


 Настоящим подтверждаю, что любое моё действие по нажатию на кнопку, «Забронировать место»; «Зарегистрироваться», и иные подобные словосочетания, обозначающие осуществление мной действий по переходу из веб-формы, равно по юридической силе проставлению отметки «✓» на соответствующих блоках (чек-боксах) на сайте Оператора, и расценивается как совершение мной осознанных и добровольных конклюдентных действий и является достаточной формой выражения согласия, и позволяет подтвердить факт получения такого согласия, при этом иных доказательств для дополнительного подтверждения моего свободного волеизъявления не потребуется. Указанный чек-бокс для проставления отметки «✓» находится в непосредственной близости с текстом настоящего Информированного Согласия.